Apellidos:

Nombres:

Distrito de nacimiento:

Ciudad de nacimiento:

País de nacimiento:

Fecha de nacimiento:

Dirección del domicilio:

Distrito:

Ciudad:

Teléfono casa:

Teléfono trabajo:

Celular:

Correo Electrónico:

Ciudadanía:

Peruana Italiana Italiana y Peruana Otra

Apellido:

Nombre:

Ciudad Italiana de nacimiento:

Fecha de nacimiento:

Sirvase INDICAR el número de personas para las cuales se solicita el reconocimiento de la ciudadanía italiana CON LA PRESENTE SOLICITUD (incluyendo fallecidos, cónyuges e hijos menores), en línea recta, desde el emigrado hasta el solicitante y su núcleo familiar.